ACREDITACIÓN
Dr. Fernando Ruiz-Esquide E
Pediatra, MBA Salud
CALIDAD, MEJORA CONTÍNUA Y TRABAJO EN EQUIPO
En salud la calidad se define como la provisión de servicios accesibles y equitativos con un nivel profesional óptimo con los recursos disponibles, logrando la adhesión y satisfacción del usuario. De esta definición se desprende un concepto operativo de la calidad, que permite definirla subjetivamente o bien, objetivamente mediante normas.
La calidad debe gestionarse con un criterio de mejora continua. Esto significa que la organización debe ser capaz de:
1) Aplicar la supervisión como herramienta de gestión de calidad
2) Trabajar en equipo
3) Medir la satisfacción del usuario interno y externo
4) Conocer y aplicar sistemas de gestión de calidad: garantía de calidad; mejoramiento continuo; calidad total; benchmarking 1; reingeniería, etc.
5) Incorporar en la cultura organizacional del centro de salud que la acreditación que se exige en Chile se basa en estándares básicos
La gestión de la calidad en salud es un componente fundamental para cualquier clínica por las siguientes razones:
1) Forma una parte de toda planificación estratégica en sus tres niveles (estructuras, procesos y resultados)
2) Es el principal elemento diferenciador con respecto a la competencia
3) Es una ventaja competitiva
4) Permite acceder a la acreditación para poder atender patologías GES
Influenciados principalmente por la mentalidad estadounidense, en que es tan relevante la opinión del consumidor, cada vez es más importante definir la calidad tal como a los clientes les interesa2. Según ello, hay que crear o reorganizar los servicios según las necesidades de los clientes; asignar los recursos de manera que los servicios sean adecuados a estos fines; adecuar los procesos según estos objetivos; trasladar los procesos a las actividades cotidianas; y, diseñar un sistema de medición que permita conocer si existe o no una mejora continua, para realizar las intervenciones si fueran necesarias. .
La calidad en salud también se puede definir de acuerdo a sus planos científico técnica, administrativo y humano. La dimensión científico técnica se refiere a la práctica de los mejores estándares cognoscitivos y práxicos que puedan alcanzar los funcionarios. Lo administrativo pone el énfasis en el consumidor y tiene que ver con las facilidades que el prestador o institución de salud ofrece al usuario, a fin de que pueda acceder a sus servicios a costos razonables y sostenibles. La extensión humana de la calidad pone el énfasis en el paciente, la persona, junto a su familia, cultura y creencias, respetando sus decisiones, preferencias y necesidades. La buena práctica del consentimiento informado cae, precisamente, en la dimensión humana de la calidad de un servicio de salud.
Con respecto al plano científico técnico, hay que recordar que muchas veces el usuario tiene poca capacidad y posibilidad de reconocer la especialización; y, que el administrador debe poner en la balanza los criterios de calidad y ética versus riesgos y beneficios.
¿Quiénes participan en el desarrollo de la calidad en salud?
Son tres son los actores principales en el desarrollo de la un proceso de calidad contínua: los gestores (genéricamente “las jefaturas”); el personal de salud; y, los usuarios.
Fig. 1
1) Las jefaturas tienen siempre la máxima responsabilidad en el desarrollo de un programa continuo de mejora en la calidad. Sin su compromiso activo no es posible mantener un programa efectivo en el tiempo.
2) El personal de la institución de salud es, obviamente, la base insustituible del proceso. Éste debe estar comprometido, gracias al liderazgo que ejerce el jefe. Sólo estarán comprometidos si conocen y han participado en el establecimiento de los criterios e indicadores que van a ser usados en el proceso.
3) Los usuarios, clientes o pacientes son el principio y fin del proceso. Ellos darán su aprobación o rechazo a través de la percepción de la propuesta de valor de la organización.
Nunca debe olvidarse que la calidad sólo puede alcanzarse y perfeccionarse desde el interior de la institución.
Ciclo de mejora y mejora contínua
En la mejora contínua se diseña un ciclo en que se identifica y prioriza una oportunidad específica de progreso. Una vez logrado éste, se emprende otra mejora y así sucesivamente. La mejora contínua corresponde a una de las tres actividades principales de la gestión de la calidad. Las otras dos son el diseño de la calidad y la monitorización. Se trata de procesos interrelacionados.
Al gestionar la calidad se prefiere empezar por un ciclo de mejora por ser de comienzo más simple, fácil de enfocar, transformándose en una poderosa herramienta pedagógica para la organización.
Los pasos del ciclo de mejora se pueden apreciar en la siguiente figura:
Fig. 2
Lo que hay que destacar en esta figura es que para un adecuado análisis del problema hay que considerar el grado de conocimiento que tenemos sobre él, realizando un análisis sistematizado de los factores que lo determinan. Siempre hay que pensar que el problema es, al mismo tiempo, una oportunidad de mejora.
También podemos dividir el problema es dos o más unidades que sean lo suficientemente manejables y abordarlas sucesivamente. Por último, pudiera darse que concluyamos que no estamos en condiciones de abordarlo.
Recolección de datos
La recolección y análisis de datos no siempre es posible. A veces el problema debe mejorarse sin datos cuantificables. En este caso es muy útil hacer un flujograma, tratando de establecer las actividades secuenciales, un diagrama de causa-efecto o un análisis de campos de fuerza. Estos métodos pueden usarse combinadas entre sí, pero es preciso que se trabaje en equipo, sobre todo si está formado por las personas que es encargarán de solucionar el problema.
Para la recolección de datos hay que usar herramientas como el histograma, que refleja datos cuantitativos del problema. Ejemplo típico puede ser conocer los tiempos de espera en un pabellón de maternidad, cuando se piden varios pabellones al mismo tiempo. También se puede aplicar el diagrama de Pareto (80/20), que determina en qué grado contribuyen las distintas causas y/o estratos a un problema. Tradicionalmente el 80% de los reclamos contra la atención médica se centra en un 20% de los profesionales. También pueden usarse gráficos de control, cuando se quiere monitorizar indicadores que se miden en forma contínua. En gestión de insumos o medicamentos, ha resultado un instrumento muy útil.
La gestión de calidad es una iniciativa eminentemente interna y se define como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra adhesión y satisfacción del usuario.
El esquema de la calidad que se presenta en la figura 2 es extraordinariamente simple y operativo. Considera a dos actores y la asistencia o prestación de salud, según el siguiente esquema.
Fig. 3
De la figura previa se desprende con facilidad que un servicio de alta calidad es aquel que satisface las expectativas de los usuarios y uno de mala calidad, en cambio, es aquel que mantiene una brecha entre el servicio prestado y las expectativas del cliente.
Trabajo en equipo
El trabajo en equipo es clave para poder desarrollar la calidad y su medición práctica y operativa, que es la acreditación en salud. El trabajo en equipo es un concepto del que se abusa, todos los nombran pero pocos lo pueden incorporar en la labor diaria, porque desconocen que lo, que lo importante es la predisposición a trabajar en equipo. Esto significa desarrollar espacios de encuentro entre personas que tienen distintas ideas, experiencias y habilidades y que en conjunto pueden alcanzar resultados y soluciones que son cuantitativa y cualitativamente superiores a los logros individuales. Entre las personas con predisposición a trabajar en equipo existe una fuerza o sinergia que permite conseguir las mejores soluciones y generar nuevas ideas. O sea, el equipo es mucho más que un grupo, como se aprecia en la siguiente figura:
Fig. 4
En el grupo existe un jefe, el “primus inter pares”. En el equipo existe un líder, al que el conjunto le reconoce mayores conocimientos específicos y que, si bien es un “pares inter pares”, es capaz de guiar a los agrupados hacia una meta precisa, como puede ser conseguir una acreditación.
Requisitos para trabajar en equipo:
1) Tener un objetivo común
2) Compromiso con el objetivo
3) Habilidades complementarias de los miembros
4) Responsabilidad
5) Confianza
6) Evaluación de desempeños y sistema de recompensas
¿Cliente o paciente?
El médico tradicional tiende a desconfiar cuando el administrador habla de cliente en vez de paciente. Probablemente se trate de un temor atávico a perder su influencia de “diostor”, que se ha sostenido más por la asimetría de la información que por brindar un servicio tan ennoblecedor. Usuario, es, probablemente, una palabra más aceptada, que suena menos enfática.
Acreditación en salud en el mundo versus lo que se persigue en Chile
Todos los procesos de acreditación en salud del mundo parten de la premisa de querer hacer las cosas mejor, para satisfacer las expectativas de los usuarios cuidando de su seguridad y haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles. Los cuatro puntos básicos son los siguientes:
1) Costos
Es mucho el dinero que se debe invertir en un proceso de acreditación. La idea es transformar la inversión en eficiencia, buscando establecer las relaciones de superioridad o preferencia entre distintas alternativas, escogiendo la más económica. En el fondo se trata de una minimización de costos.
2) Satisfacción de los pacientes
Aportar valor a la prestación. Que exista una propuesta de valor por parte de la institución y, al mismo tiempo, que el cliente perciba una clave de valor.
3) Competencia
Hacer las cosas mejor que los demás, que permita distinguirnos frente a otros prestadores.
4) Seguridad para el paciente
Que disminuyan los errores. Las fallas en medicina nunca van a desaparecer completamente, porque el servicio de la salud es por definición de resultados inciertos.
Para evaluar la calidad en los sistemas de salud, se pueden aplicar, al menos, cuatro modelos que son:
1) Familia de normas ISO
2) Acreditación de la Joint Commission
3) Modelo EFQM
4) Acreditación chilena
La familia ISO
ISO es una sigla que en inglés significa International Organization for Standardización. Se trata de un organismo no gubernamental fundado en el año 1946 y unifica a más de 160 países. Su función principal es la de buscar la estandarización de normas de productos y seguridad para las empresas u organizaciones a nivel internacional. Las normas desarrolladas por ISO son voluntarias,, por lo tanto, no tiene autoridad para imponer sus normas a ningún país. Empero, es clave cuando los países quieren incorporarse a la Organización Mundial del Comercio. Recién en 1979 se piensa en aplicar al sector salud, siendo España uno de los países más activos. En el año 2.000 es una realidad en muchos países europeos. En Chile la Clínica Indisa tiene esta certificación.
Aplicación de la familia ISO a la salud:
1) ISO 9000: Principios y vocabulario
2) ISO 9001: Requisitos
3) ISO 9004: Guía para la mejora contínua
4) ISO 19011: Directrices para la auditoria de la calidad
LA ISO se basa en 8 principios fundamentales, que son:
1) Enfoque al cliente
2) Liderazgo de los directivos
3) Colaboración muy activa del personal
4) Análisis de los procesos: Se analizan en forma individual e integrada, a la vez
5) Mejora contínua
7) Las decisiones se basan en el análisis de los datos y la información
8) Relaciones mutuamente beneficiosas entre el prestador y el usuario
La certificación la hace una organización externa, la que certifica una acreditación por tres años, pero una vez al año se procede a realizar una auditoria externa, para evaluar los logros en mejora contínua.
La Joint Commission
La Joint Commission es una organización sin fines de lucro dedicada a la medición, evaluación y mejora de la calidad de los servicios de asistencia médica. En la literatura se le conoce como JCAHO o Joint Commission for Acreditation of Healthcare Organization. Marca dos diferencias significativas con la ISO; 1º en su junta directiva también participan los consumidores y, 2º es específica para la salud. Se fundó en 1951 en USA, en 1958 se empezó a aplicar en Canadá y en 1971 en Australia. En 1988 es recomendada por la OPS y en 1998 se crea la Joint Commission International Accreditation (JCIA), encargada de aplicar los estándares de la Joint Commission por todo en mundo. En Chile las Clínicas Las Condes y Alemana cuentan con esta acreditación en calidad.
Someterse a la acreditación por la Joint Commission es voluntario. Los estándares de acreditación son revisados cada dos o tres años. Estos estándares tienen una estructura similar para todos los países del mundo y constan de tres elementos:
1) Enunciado que explica el estándar
2) Propósito en que explica el significado y la manera de aplicar el estándar
3) Elementos de medición y como se evaluará el cumplimiento del estándar
Existen estándares que se preocupan del paciente y otros de la gestión de la organización. Lo relevante es lo siguiente:
1) Evaluación por una organización externa a la institución o clínica
2) Se persigue una mejora contínua
3) El ámbito de la acreditación es toda la institución, aportando mejoras globales.
4) Se entrega un puntaje de acreditación, por lo que además de saber si se obtiene o no la acreditación, se sabe en qué nivel se encuentra la institución.
Los puntos 3) y 4) marcan la diferencia con la ISO.
El modelo EFQM
EFQM o European Foundation for Quality Management, corresponde a un modelo de gestión de la calidad a nivel de excelencia, creado en 1991 en Europa, para la industria. Es aplicado ocasionalmente al sector salud. Se trata de un modelo de auto evaluación muy riguroso. Su objetivo es generar resultados óptimos para los clientes. Puede llamar la atención que el modelo más exigente que se ha concebido para medir la calidad sea auto evaluativo. Sin embargo, si se hace con seriedad y perseverancia se puede medir el rendimiento, las fortalezas y debilidades, así como establecer las medidas necesarias para la mejora contínua.
Los puntos débiles modelo son los siguientes:
1)Implantación muy lenta. Sus resultados se observan a largo plazo
2)No es específico para el sector salud, como el de la Joint Commission o como el modelo chileno que revisaremos luego
3)Sólo puede ser aplicado por una organización madura en el campo de la calidad, que pueda entender y aplicar la filosofía de excelencia.
El modelo de acreditación en Chile
La medición de la calidad y seguridad en salud en Chile ha sido un proceso relativamente tardío, si se compara con el escenario mundial. El modelo chileno recoge mucho de los elementos contenidos en la ISO y en la Joint Commission, pero tiene el mérito de contextualizarlo para la realidad chilena. Al ser voluntario, ha debido apoyarse en una política de Estado para que pueda ser implementado. Es una de las consecuencias del marco legal de la Reforma Sanitaria. Específicamente la ley de Autoridad Sanitaria (Ley 19.937) que le otorga a la Superintendencia de Salud, fijar los estándares de acreditación exigibles para otorgar prestaciones de salud y fija las condiciones mínimas para la seguridad de los usuarios. Uno de los pasos más importantes ha sido la creación del registro nacional de acreditadores, en Julio de este año. Los acreditadores, que son las personas jurídicas que hacen la acreditación, son entes privados y no del área pública. Así lo dispone la ley. Los acreditadores deben ser imparciales, objetivos y aplicar criterios comúnmente aceptados.
Si bien es cierto que la ley de acreditación o certificación de la calidad en salud en Chile es de aparición tardía, es mucho más completa y relevante para este país que la ISO y la JCACHO, probablemente por no está a cargo de organizaciones no gubernamentales, sino que es una política de Estado. Tiene cinco elementos claves, que son:
El proceso de acreditación chileno es eminentemente garantista. Está al servicio del usuario, de asegurar la calidad del usuario. Es transparente porque un evaluador externo debe encargarse del proceso, asegura el control ciudadano e incorpora el concepto de accountability, palabra que no existe en castellano, pero que que podría traducirse como rendición de cuentas, pero que en acreditación significa que el prestador se hace responsable del cumplimiento de los estándares de calidad.
La acreditación es un proceso voluntario y periódico. Debe hacerse cada 3 años, con un máximo de cinco en algunos casos. Promueve el mejoramiento continuo; la idea es incentivar la corrección de los déficits más que sancionarlos. Debe existir una igualdad público/privada de mínimos comunes.
La acreditación es un asunto de sobrevida para los servicios de salud estatales y muchas clínicas y centros privados. Sólo habiendo aprobado este instrumento podrán atender las patologías GES. Algunas clínicas privadas no tienen contemplado en su giro de negocio atender patologías GES. Para ellas no es un asunto de sobrevida económica. Tan sólo es una cuestión de buena imagen y de seguridad legal, porque frente a un hecho clínico adverso, podrán argumentar que trabajan con los estándares de calidad que se exigen en Chile.
Entonces, en un plazo aún no definido, para poder trabajar con tranquilidad se necesitarán haber dado los siguientes pasos sucesivos:
1)Tener la autorización sanitaria vigente
2)Haber hecho el informe de auto evaluación
3)Estar acreditado
Autorización sanitaria
La autorización sanitaria la otorga la Subsecretaría de Salud Pública (Organismo diferente a la Superintendencia de Salud), a través de las Secretarías Regionales Ministeriales A partir de Febrero del año 2006 se establece que todos los establecimientos que hayan sido puestos en operaciones a contar de esa fecha deberán solicitar la autorización sanitaria para poder funcionar, lo mismo que aquéllos que no la tengan con anterioridad. Se exceptúan de esta disposición los hospitales de la red pública.
La autorización sanitaria es un requisito previo para iniciar la acreditación.
Auto evaluación
Es lo más importante, ya que es la escuela para aprender a hacer correctamente las cosas, de modo de acreditarse satisfactoriamente.
Este paso previo a la acreditación, debe ser muy bien documentado y acorde a instrumentos precisos que ponen el énfasis en las actividades de mejora contínua de la calidad de la atención en salud, efectuado por la misma entidad que pretende acreditarse y que involucra la globalidad de los procesos de relevancia clínica de la institución. En la práctica se forman equipos dentro de la clínica, que evalúan a servicios diferentes, no relacionados. La maternidad evalúa al servicio de esterilización; la unidad de rayos al servicio de neonatología; farmacia al servicio de alimentación, etc., etc. Este punto debe quedar muy bien estipulado en el informe.
La auto evaluación considera aspectos diferentes según se trate establecimiento de atención cerrada o abierta. Se detiene en los mismos ámbitos que la acreditación. Se considera como un trabajo previo que le permitirá a la comisión acreditadora externa circunscribirse a los aspectos más relevantes del proceso.
Las clínicas deben fijarse en este punto, antes de hacer gastos excesivos en una empresa acreditadora precipitadamente.
Se debe adjuntar los siguientes datos:
1)Nº de resolución de la Autorización Sanitaria
2)Código de Inscripción en la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud
3)Identificación de los profesionales que dirigen el proceso de Auto evaluación
4)Descripción de los 10 procesos de mayor relevancia clínica que se realizan en la Institución.
5)Cronología de los procesos de Auto Evaluación
6)Resultados obtenidos en cada uno de los ámbitos de de Auto evaluación (Son los mismos que se exigirán en la Acreditación)
7)Medidas de mejoramiento que es implementan a partir de la Auto evaluación
ACREDITACIÓN PROPIAMENTE TAL
La acreditación consta de tres ejes, que son
1)De Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud (hospitales, clínicas, laboratorios, etc.)
2)De Certificación de Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud
3)De Registros de Prestadores Individuales
El que más debe preocupar es el 1) que corresponde a la Acreditación de los Prestadores de Salud, particularmente cerradas, por ser el más difícil de cumplir. .
La acreditación debe entenderse como un bien público porque los estándares de calidad y seguridad para el paciente son fijados por el Estado, lo que implica una perspectiva garantista. Se rige por el principio de no discriminación y equidad, ya que establece igualdad de trato, tanto para los prestadores públicos como privados. La institución que se encarga de esto es la Intendencia de Prestadores, que depende de la Superintendencia de Salud. La Intendencia de Prestadores delega la fiscalización en entidades autónomas y con funciones resolutivas, reconociendo en ellas su idoneidad e imparcialidad. El estado solo se reserva la fiscalización, que será primaria con respecto al quehacer de las entidades acreditadoras y secundaria con respecto al mantenimiento de los estándares.
Principio legal inspirador de la Acreditación
1) Evaluación voluntaria y periódica
2) Tiende a la promoción del mejoramiento continuo
3) Completa transparencia y acceso público
El Decreto Nº 18 Exento del 1º de Julio de 2009 del Ministerio de Salud aprueba los estándares Generales de Acreditación para Prestadores de Atención Cerrada y Abierta, que incluyen el Manual propiamente tal y la Pauta de Cotejo.
Los contenidos de estos manuales desagregan sus exigencias y requisitos en los siguientes elementos: ámbitos, componentes, característica y verificadores.
Describiré estos elementos desde la unidad mayor a la menor:
Ámbito: Atención de salud con un mínimo de seguridad. Es una noción meramente conceptual, orientada a brindarle seguridad al paciente. Para la atención cerrada se describen 9 ámbitos, que son: respeto a la dignidad del paciente; gestión de calidad; gestión clínica; acceso, oportunidad y continuidad de la atención; componentes del recurso humano; registros; seguridad del equipamiento; seguridad de las instalaciones; y, servicios de apoyo
Componente: Es un concepto más operacional, que contribuye a cumplir con la intención del ámbito. Los más característicos son los siguientes: cautelar el trato digno al paciente; información al paciente sobre los potenciales riesgos de un procedimiento; derecho del paciente al consentimiento, la seguridad y confidencialidad cuando se realizan investigaciones clínicas; regulación de las actividades docentes de pregrado, en lo referente a la seguridad y el trato a los pacientes; comités de ética.
El componente es, a mi juicio, un elemento relevante para los hospitales que realizan docencia y no ha tenido la dedicación que se merece por parte de los directivos docentes superiores.
Característica: Se refiere a requerimientos específicos de la gestión sanitaria. Sus elementos son: documento que señale explícitamente los derechos del paciente; existencia de un sistema de gestión de reclamos por parte del prestador; y, evaluación del efectivo respeto de los derechos del paciente.
Verificadores: corresponden a la unidad estructural en que se basa todo el sistema de acreditación. En la práctica, son los requisitos específicos que se miden par calificar el cumplimiento de cada característica. Obviamente, cada ámbito tiene verificadores que pueden diferir, ya que están acordes con la naturaleza del primero.
Existe un manual guía de la acreditación1 y una pauta de cotejo2, donde se detalla la ejecución de la acreditación.
El proceso de acreditación es esencialmente presencial. Es decir, el ante acreditador – una persona jurídica compuesta por dos o más profesionales del área, especializados en este tema de gestión sanitaria – aceptados por la intendencia de prestadores, seleccionados por sorteo y que no tenga ninguna relación con la clínica a acreditar, se constituye en el hospital, clínica o consultorio y analizar en el terreno si se cumple con los elementos que exige la acreditación.
La forma más expedita de hacerlo es fijares en las características (3er nivel de desagregación) Para cada ámbito hay algunas características que son de cumplimiento obligatorio y otras que tienen un umbral progresivo de cumplimiento. Se trata de 30 características obligatorias que se le exige a las instituciones de atención cerrada, como un todo. Empero, para cada servicio son entre una y diez las características obligatorias, que son diferentes para cada servicio o unidad relevante.
Lo que yo he visto, es que lo primero que hace el ente acreditador es revisar transversalmente a los servicios y unidades relevantes de la clínica, para ver si se cumple con las 30 características obligatorias. Si falla en alguna, el proceso acreditador se detiene.
Si se cumple con las características obligatorias, se procede a analizar los verificadores, servicio por servicio. Los verificadores son siempre dicotómicos: están presentes -se cuenta con ellos- o no. Se construye una carta ce campo (un modelo Excel) con los verificadores de cada ámbito para ver el grado de cumplimiento y decidir si aprueba la acreditación, se aprueba con reparos o es rechazada.
El espíritu que rige el proceso de acreditación es la mejora contínua. Esto significa que, salvado el tema de las características de cumplimiento obligatorio, hay que fijarse en las recomendaciones de mejora y los plazos exigidos para cumplir con ellas. A continuación se detalla un esquema básico de certificación exitosa que se inicia con la Autorización Sanitaria y culmina en la certificación exitosa en Acreditación en Calidad y Seguridad al Paciente. Antes de finalizar hay que aclarar que la Autorización Automática de aquellos los hospitales y clínicas que estaban en funciones con anterioridad a Febrero de 2006 es automática para los hospitales del servicio público. Para las clínicas privadas no es así. Muchas veces el ente acreditador empieza por revisar esta resolución.
Santiago, 11 de Enero de 2010