DOCENCIA
ACREDITACIÓN
Fernando Ruiz-Esquide Espinoza
Magíster en Administración y Gestión de Salud
1ª revisión del material preparado especialmente para el Médico Becario de la Unidad Docente de Neonatología del Departamento de Pediatría Occidente de la
Universidad de Chile. Santiago, 4 de Enero de 2010
Introducción
La acreditación de la calidad se hace cada día más necesaria porque aparte de facilitar las mejores prácticas clínicas, se va imponiendo como una exigencia administrativa para los prestadores de salud.
Este proceso de evaluación está concebido para ser hecho desde fuera de la organización de salud, para establecer si se cumple con los estándares y requisitos diseñados para mejorar la calidad de la atención. La acreditación permite obtener la autorización sanitaria para realizar determinadas actividades clínicas para el paciente con seguridad. Si no se tiene la autorización sanitaria, las organizaciones de salud no podrán funcionar dentro de un mediano plazo.
Los términos acreditación y certificación tienden a usarse en forma confusa e intercambiable. En la acreditación una autoridad técnica externa reconoce formalmente que toda una organización es competente para efectuar actividades específicas. En la certificación un tercero entrega un reconocimiento escrito de que un proceso, servicio o persona cumple con los requisitos especificados.
La acreditación está orientada a las organizaciones prestadoras de salud (hospitales, clínicas, centros médicos, etc.) y la certificación se aplica a los profesionales de la salud, propiamente tal.
La calidad está indisolublemente unida a la acreditación. Esta última es el instrumento que le da vida a la calidad.
En la medicina chilena siempre ha existido una preocupación por la calidad, pero los primeros intentos más sistematizados y mantenidos en el tiempo datan de 1989 cuando aparece la Acreditación del Programa de Infecciones Intra Hospitalarias. La disposición más reciente data del 1º de Julio de este año, con la puesta en práctica del Sistema Nacional de Acreditadores (SNA).
La acreditación es posible porque se sostiene en la Reforma Sanitaria. Ahora es una preocupación del Estado, que le incorpora una cualidad nueva; estar orientada al servicio de los ciudadanos, los usuarios. La idea central es que se logre una cultura por la calidad. Esto es, que sea constante, permanente, universal y de garantías a los usuarios.
Las disposiciones legales sobre acreditación se aplican a la salud y la educación. La Salud, privada y pública, se rige por la Ley de Autoridad Sanitaria y el Régimen de Garantías en Salud. La calidad en educación está regulada la Ley General de Educación. Estos cuerpos legales aún no tienen completa vigencia; se han ido implementando progresivamente y abarcan sólo algunos aspectos del quehacer en ambos sectores. El primer aspecto que se acreditó en salud fue la prevención de las infecciones intrahospitalarias y en educación la ley se refiere solamente a la educación superior. Para el resto de las industrias de la actividad nacional no se exige acreditación. A lo más, una certificación.
La acreditación apunta a mejorar la calidad. Lo ideal sería mejorar la calidad, producir más y bajar los costos, simultáneamente. Es muy es muy difícil, ya que se trata de tres fuerzas ortogonales, siendo dificultoso conseguir que se alineen.
Si tratamos de bajar los costos, se va a resentir la producción y la calidad. Sólo se podrían mantener los otros elementos si mejoramos el indicador costo-efectividad.
La calidad en una organización hay que entenderla como una actividad permanente. Se le llama mejora contínua. Hay que enfocarse en la calidad. La producción y costos deben quedar en céteris paribus. Es decir, sin modificarse.
La mejora contínua busca poder acreditar a la organización. Hasta ahora en las organizaciones de salud la acreditación se interpreta como una especie de prueba de aptitud académica. Nos preparamos arduamente para el certamen y si lo aprobamos, nos olvidamos de la mejora que debe quedar en el trasfondo. No podrá hacer así en el futuro, cuando entre plenamente en funciones la Ley Sanitaria. A futuro la calidad será una preocupación permanente.
En la actualidad las organizaciones que se agrupan en la industria de la salud están en pañales en cuanto a acreditación. Lo que se ha hecho es, apenas, preocuparnos del control de las infecciones.
El primer centro de salud que se preocupó en Chile de las infecciones intrahospitalarias fue el Hospital de la Universidad Católica. Sus primeros indicadores mostraban que estaban mal, que tenían altas tasas de infecciones. La competencia podría haber dicho ¡Que inseguro es atenderse allí! Los de la UC no se preocuparon de ese comentario, porque el mensaje fue “nosotros estábamos con indicadores malos, es verdad, pero ahora son mucho mejores”. Eso es lo importante. Me hago cargo del problema y lo mejoro. Este chip mental que apunta a mejorar en un plazo de tres a cinco años, es mucho más importante que pasar la prueba.
Ahora la acreditación será mucho más que reducir los indicadores de infección intrahospitalaria. Habrá que mejorar la calidad de los procesos; asegurar la certificación de los profesionales; disminuir la insatisfacción usuaria; mejorar el clima laboral; reducir los accidentes del trabajo, promover la dignidad del paciente, asegurarse del equipamiento clínico, etc., etc.
En la acreditación hay que compararse entre homólogos, que tengan naturaleza similar: hospital público con hospital público, clínica privada con clínica privada, centro médico con centro médico, posta rural con posta rural. Esto significa que tiene que haber una propuesta por medir desempeños realistas, que hay que delimitar lo que se quiere medir, un consenso dotado de herramientas objetivas y reproducibles.
La acreditación debe reflejar el desempeño organizacional. Para empezar, debe existir una gerencia o una unidad bien implementada que coordine y gestione todos los esfuerzos por mejorar la calidad. Debe contar con un profesional dedicado exclusivamente a coordinar todos los esfuerzos por mejorar la calidad.
La mejora contínua contribuirá a alinear, hasta donde se pueda, calidad, producción y costos.
También hay que destacar es que en Chile se exigirá un estándar básico de calidad, posible de ser alcanzado por muchos. El énfasis se coloca en que siempre es posible seguir mejorando. En otros países, como los Estados Unidos, Francia y Canadá, los estándares exigidos son óptimos, privilegiando a unos pocos.
Lo que viene antes durante y después de la acreditación
La acreditación es el resultado final. Previamente debe haber años de gestión de calidad, de apresto a la prueba de acreditación. Esta gestión no sólo es antes, sino que durante y después de la prueba. Debe ser una mejora contínua y en el largo plazo.
Trabajar con calidad es una exigencia, ya que todas las instituciones se ven enfrentadas a satisfacer mayores exigencias por parte de sus pacientes. Lo mejor es incorporar la calidad como un modus vivendi.
Lo bueno es adherirse permanentemente a la calidad. Así se puede estar mejor preparado frente al problema de que la medicina no garantiza resultados buenos, lo que garantiza es la maximización de las probabilidades de que las cosas resulten bien. Si la medicina garantizara “per se” resultados buenos, no sería necesario el consentimiento informado. Este consentimiento es una explicación de que las cosas pueden resultar mal. Entre nosotros muchas veces el consentimiento informado se trasforma en algo mecánico, que el paciente puede cuestionar ex post, porque no sirve eso de pasarle un papel al enfermo para que lo firme. Lo que hay que hacer es involucrarlo en el resultado, a través de una óptima relación de confianza.
La tendencia más reciente es encontrar referentes comunes para medir el desempeño. Claro que en clínica no se puede estandarizar todo. Lo ideal sería pasar de la norma a la vía clínica, para que quede un espacio para la motivación individual.
Recordar que producción costos y calidad son un poco antagónicos.
¿Cuánto tiempo tenemos para acreditarnos?
No existe un plazo definido. Ni siquiera existe obligatoriedad. La certificación y acreditación de la calidad es, aún, voluntaria. No se trata de un problema de tiempo sino que de intereses. El interés principal de los servicios clínicos es poder dar las prestaciones del GES. Para los hospitales del servicio público se agrega un interés adicional que es poder optar por la autogestión.
Sin embargo, es obvio que los aseguradores, las Isapres y Fonasa, usarán esta instancia para exigirles más a los proveedores, en nuestro caso a las clínicas. A aquellas que no tienen un proceso de acreditación les pagarán menos.
¿Cuánto cuesta la calidad?, es una pregunta importante. Más importante, aún, es preguntarnos cuanto cuesta no tener calidad. No es fácil responder algo que parece obvio, ya que los resultados de la calidad sólo se podrán apreciar en el largo plazo. Sin embargo, del párrafo anterior se puede deducir algo.
Costos asociados a tener calidad
1) Inversión a largo plazo
2) Involucrar a la organización. Esto significa vencer la resistencia al cambio. Hay que promover una permuta cultural en el sentido de internalizar que no se va a trabajar más si no que se trabajará diferente.
3) Predisposición a trabajar en equipo. Hay que redactar documentos, que deben ser hechos con la participación de muchos profesionales. Además, estos documentos deben traducirse en cambios efectivos.
3) Desarrollar una política que se traduzca en mantención de los programas de mejoras en la calidad.
Costos asociados a no tener calidad
1) Desprestigio. La mala fama es lo peor.
2) Dilapidar recursos. Por ejemplo, cuando se suspende un pabellón porque al paciente le faltaba el “pase cardiológico” o no estaba a punto la caja quirúrgica o no se reemplazó a un cirujano con licencia médica, se dejan de ganar los derechos de pabellón y muchos otros ingresos más. Esta prestación que no se hizo, se pierde. Ya no se puede recuperar. Es como si un avión viaja con un asiento sin vender. Ése asiento ya no se vendió nunca. Es una pérdida irrecuperable.
3) Encarecimiento. Al final la ineficiencia la paga el usuario.
La calidad es cara pero necesaria. Claro que ¡Ojo!, se llega a un momento en que cada nueva mejoría genera controles innecesarios y mayores costos que no optimizan significativamente el producto. Hay un plateu.
El esquema 1 puede ayudar a graficar los costos de tener y no tener calidad en los ciclos de un servicio clínico.
Esquema 1
Secuencias esperadas de un proceso hecho con calidad y otro hecho sin calidad, a disposición del interesado
¡Los costos pueden subir hasta 50 veces! El prestador, una clínica particular o un hospital, lo lamenta y si existe mucha presión hace una investigación. El que pone el grito en el cielo es el asegurador, la Isapre y Fonasa, que es el que puede terminar pagando las 50 veces más. Por esta razón hay cada vez mayor supervisión de los aseguradores en delimitar las responsabilidades frente a un evento adverso.
Por otra parte los mayores costos operacionales producto de un proceso hecho con mala calidad no se reflejan en los estados de resultado. Son costos hundidos, ingresos que dejaron de percibirse o ahorros que no se hicieron. Si un paciente que está en tabla para una colecistectomía a 1ª hora de mañana y la intervención no se efectúo por A, B o C motivo y la hora de pabellón no se aprovecha, el hospital pierde esos derechos de pabellón. Sin embargo, esta pérdida no aparece en el flujo de caja.
La tarea del administrador sanitario
En salud lo importante no es protocolizarlo todo, porque no se puede. No hay que olvidar que trabajamos bajo incertidumbre. Lo importante debe ser reducir las brechas. Antes tenía 2 X de errores atribuibles a mala calidad en el servicio y ahora tengo sólo 1 X.
A veces no son los procesos los que fallan, sino que hay responsabilidad del paciente. Por ejemplo, el mismo paciente de la colecistectomía ahora no se puede operar porque amaneció resfriado. Eso ocurre, pero ¿Cuánto?, No más de un 15%. El 75% de las fallas son atribuibles al proceso.
Todo esto de la calidad y la acreditación tiene su fundamento en los cambios culturales y económicos que está experimentando la sociedad chilena y en las leyes y decretos conocidos como la reforma sanitaria, según se aprecia en el cuadro siguiente, en que al centro de la figura está la idea básica: hay que prepararse. Sobre esta idea actúan fuerzas cada vez más poderosas, que son:
1) La decisión política del Estado es concluir la Reforma Sanitaria. Falta solamente la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes.
2) Participación creciente de los usuarios, en el sentido que tienen más información sobre sus patologías y mayor conciencia de sus derechos. Estas realidades abren las puertas a la judicialización de la medicina y a disminuir la asimetría de la información entre el prestador médico y el paciente.
3) La medicina es un servicio que es transa en el mercado. El concepto creciente del mercado es proteger a los consumidores. La Reforma Sanitaria recoge esta idea, al incluir a éstos como sujetos principales de la regulación.
4) Aumento de las exigencias a los profesionales en torno a la estandarización de sus servicios
5) Los aseguradores no explicitan aún la calidad en sus decisiones de compra. Fonasa e Isapres tienen su vista puesta en el precio y la resolutivita del prestador. No se repara en el factor precio/calidad. Hay verdaderas “guerras de precios”.
El esquema 2 resume los puntos anteriores.
Esquema 2 a disposición del interesado
Otros Considerandos
Otros Por otra parte, el Decreto Nº 44 de 2007 de los Ministerios de Salud y Hacienda aprueba el Régimen de Garantías Explícitas, que debe ser llevado a la práctica bajo la fiscalización de la Superintendencia de Salud, según el marco regulador nacido de las leyes 19.937 y 19.996, que en conjunto fijan los estándares de acreditación exigibles para otorgar prestaciones de salud y fija las condiciones mínimas para la seguridad de los usuarios, y para la efectividad del proceso de atención en general, tanto de los problemas incluidos en el régimen de garantías explícitas de salud como de aquellos que no lo están.
El marco legal de la reforma sanitaria se resume en el esquema 3.
Esquema 3 representa las Garantías Explícitas de Salud, a disposición del interesado
Garantías Explícitas en Salud
Acceso
Obligación de otorgar a los beneficiarios las prestaciones de Salud Garantizadas.
Oportunidad
Tiempo máximo para la entrega de las prestaciones garantizadas
Protección financiera
Corresponde al copago o contribución financiera que deberá hacer un beneficiario por la prestación o grupo de prestaciones garantizadas, que no puede superar el 20%
Calidad
Las prestaciones deberán ser entregadas por un prestador registrado o acreditado en la Superintendencia de Salud
A este nivel de la exposición se puede entender mejor la relación que existe entre calidad en salud y GES
¿Qué es calidad?
Desde un punto de vista general digamos que calidad es una filosofía de trabajo que orienta a toda organización hacia la satisfacción del cliente externo y hacia la motivación, formación y participación del cliente interno.
Esta definición me gusta, porque se puede aplicar a cualquier actividad. Pone el énfasis en lo organizacional y reconoce que al cliente externo no se le puede servir sin apalancar al cliente interno.
En salud la asistencia médica de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los individuos han elegido destinar a ello.
Esta segunda definición, específica para la industria de la salud, pone el énfasis en ser efectiva o eficaz en la resolución de los problemas; mejora el nivel de salud; satisface expectativas; y, considera los recursos que tiene la organización.
Hay que detenerse en algo de Perogrullo, pero que se olvida y se refiere a lo siguiente: la sociedad escogió la cantidad de recursos destinados a la salud pública, para bien o para mal y lo 2º es que ya basta la lata de que “nos faltan recursos”. Lo importante es pensar en qué es lo más adecuado de hacer con los recursos que existen.
Otra idea. La calidad en el área médica tiene dos grandes elementos, los del ámbito del profesional que corresponde a los aspectos técnicos de la atención y los del ámbito del usuario, que es cómo percibe el servicio salud que le entregan. Estos aspectos son interdependientes. Para que el médico le preste un buen servicio al cliente externo o paciente, requiere primero recibir él un buen servicio de parte de los clientes internos de la organización. Esto se trata de explicar en el en la figura 4:
Figura 4 a disposición del interesado
Comentario final
¿Cómo el impaciente irrumpe en los procesos de calidad?
1) Está más informado (Internet)
2) Cuestiona los tratamientos médicos (Tiende a desconfiar)
3) Tiene más derechos (y los exige)
4) Tiene deberes (se le exige responsabilidad, si bien ello será motivo de una ley futura)
5) Está judicializado (contrata abogados)
Además, el impaciente tiene otras características más:
1) Quiere seguridad a toda costa. Si percibe titubeo en el diagnóstico, pedirá una segunda opinión.
2) Inmediatez. ¿Cuándo me mejoraré, doctor?
3) Personalización. ¿No se acuerda de mí?
4) Información. ¡Pero si en Internet leí otra cosa!
Si me permite una frase para resumir, diría que, en definitiva, debemos acostumbrarnos a la idea de dejar de ser diostores
Fernando Ruiz-Esquide E.
Santiago, Enero de 2010
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