SUPERVISIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Dr. Fernando Ruiz-Esquide E.
Pediatra – Neonatólogo
Magíster en Administración y Gestión de Salud

Preparado especialmente para los Internos de Pediatría del Departamento
de Pediatría Occidente de la Universidad de Chile  (Enero 2010)

La supervisión en salud del RN es un proceso continuo y multidisciplinario que se inicia en la gestación y sobrepasa sobradamente los 28 días de vida del niño. Durante la gestación las dos mejores medidas costo – efectividad que se deben fortalecer son la prevención del parto prematuro y el adecuado control del trabajo de parto en el embarazo de término.

Al evitar la prematuridad no sólo se mejora el principal factor predictivo de sobrevida neonatal, sino que, también, se disminuye la duración de la hospitalización. Un RN de 38 semanas de edad gestacional tiene una hospitalización promedio de 3 días; a las 33 semanas ésta sube a 11 días; a las 30 semanas es de 50 días y en el menor de 28 semanas suele oscilar entre 85 y 150 días.

El adecuado control del trabajo de parto es crucial para evitar o tratar oportunamente el sufrimiento fetal. Su lamentable consecuencia, la asfixia perinatal, es responsable del 10 % de las muertes neonatales y la principal causa de retraso psicomotor.

En el otro extremo, a los 28 días, la supervisión del recién nacido no termina abruptamente. Ejemplo es el caso de los nacidos antes de las 32 semanas o menores a 1.500 g, que se controlan hasta los siete años.

El aumento de la expectativa de vida al nacer, el aumento en la sobrevida del recién nacido de muy bajo peso y el aumento de las enfermedades crónicas neonatales, han traído un aumento exponencial en el gasto en salud.

A comienzos de los años 80, cuando aún no se implementaba en Chile la neonatología actual, un prematuro de 1.750 g que no tenía membrana hialina, tenía bastantes posibilidades de sobrevivir. Se le hospitalizaba en lo que hoy se llama Unidad de Cuidados Básicos –no había otra cosa- y su costo hasta que superara los 2.000 g correspondía a 1 mes de incubadora, 2 balones de oxígeno, 2 transfusiones de plasma, 1 transfusión de glóbulos rojos y otros insumos. En moneda del año 2.004 equivalía a unos $ 600 mil.  En el año 2004, el costo promedio de la primera hospitalización de un RN menor de 1.500 g es de $ 12 millones y cuando nace con malformaciones congénitas mayores compatibles con la vida éste asciende a $ 31 millones en promedio (En Salinas, H. y cols. Rev Chil Obstet Ginecol 7 Nº 4, 2006) En todos los países del mundo el costo de la medicina tecnologizada se acerca a lo insostenible.

Estos hechos obligan a un manejo muy cuidadoso de los costos, utilizando estrategias administrativas  costo – eficientes, como elaboración de Presupuestos por Centros de Responsabilidad y el Pago Asociado al Diagnóstico (PAD), única manera de que el desarrollo y la equidad en los Programas de Salud del Recién Nacido sean sostenibles en el tiempo. Asimismo, es necesario diseñar y realizar planes de supervisión costo – efectivos a fin de maximizar el potencial de salud del niño y aprovechar debidamente el nuevo desafío clínico.

Como tienden a confundirse los conceptos de eficiencia, efectividad, utilidad y beneficio, nos detendremos brevemente en ellos.

En todo programa de salud hay que recordar que los recursos son siempre escasos y que las necesidades aumentan rápida y progresivamente. Si el programa corresponde al servicio público existe la obligación moral de ser eficientes para aprovechar al máximo los recursos. Si corresponde a una organización  privada la obligación se acrecienta por la necesidad legítima de lucrarse. Por ello el médico debe siempre preguntarse si:

1) ¿Vale la pena un determinado programa si lo comparamos con otras acciones que podríamos llevar a cabo con estos recursos?

2) ¿Es ésta es la mejor forma de llevar adelante el programa o hay otras más convenientes?

Estas preguntas se deben responder a la luz de conceptos económicos administrativos y socio políticos simples:

1) Eficiencia. Es un símil de la evaluación económica pura de un proyecto o programa. Con ella se busca establecer las relaciones de superioridad o preferencia entre distintas alternativas, escogiendo la más económica. En el fondo se trata de una minimización de costos. Tiene la limitación que descuida la importancia del impacto social.

2) Efectividad.  Al preocuparnos de la efectividad, tomamos en cuenta tanto los  costos como el impacto que genera el programa sanitario en la salud de la población. Es decir, que el programa pueda medirse desde la perspectiva del mejoramiento de la calidad de vida. El indicador que mejor representa este concepto se relaciona a los años vida ajustados a discapacidad o AVISA. Un programa efectivo disminuye el AVISA. También se le llama costo – eficacia, aunque la acepción eficacia está más bien reservado a los recursos técnicos, como equipos.

3) Utilidad. En la utilidad relacionamos el costo del programa con la mejora en la calidad de vida. Se mide en años de vida ajustados a calidad de vida o AVAC.

4) Beneficio. Es predominantemente una dimensión económica, que relaciona el costo de un programa con su beneficio social.  Su interés está en que permite comparar diferentes programas no sólo dentro del sector salud, sino que con otros como los del ámbito de la educación, justicia, vivienda y esparcimiento.

Si bien los cuatro criterios de evaluación señalados, se traducen en un costo monetario, los efectos y consecuencias son muy diferentes. Así, el análisis de minimización de costos no se preocupa de los resultados ni mide las consecuencias del programa; el análisis costo – efectividad identifica un interés único para dos programas y trata de escoger aquél que tenga mejores consecuencias, medidos a través de los años de incapacidad ahorrados; el análisis costo  –  utilidad identifica uno o varios intereses que sean comunes entre dos programas y los mide en años de vida ajustados por calidad, escogiendo el que tenga más bajo AVAC; el análisis costo  – beneficio mide efectos que pueden ser distintos para programas que se comparan, valorando sus consecuencias en pesos. En el análisis de minimización de costos y en el de costo – efectividad la decisión la toman los especialistas. En el análisis costo – utilidad se considera las preferencias de la comunidad y en el análisis costo – beneficio se toma en cuenta lo que la comunidad está dispuesta a pagar por determinado programa de beneficio social, aunque se compare con otro que no sea de índole clínica.

Los criterios señalados previamente no son excluyentes, sino que complementarios. Ninguno por sí sólo basta para que un programa, proyecto o servicio en salud sea lo suficientemente bueno y plenamente equitativo.

El sentido relevante de los diversos programas que se han desarrollado para supervisar al recién nacido radica en que constituyen una base segura para que el niño transite hasta adulto en condiciones que pueda desempeñarse plenamente en los planos individual, familiar y social.

En el recién nacido hay que tener siempre presente todos los antecedentes de la gestación, peri y post natales, por la estrecha interacción madre hijo.

El Programa de Salud Materno Infantil es el instrumento que se usa para la supervisión del niño en sus diferentes etapas. Es un referente preciso y perfeccionable que le facilita a los miembros del equipo de salud el desarrollo de una actitud efectiva, eficiente y eficaz para captar las necesidades del niño y su familia, a fin de asegurar que éste se desarrolle adecuadamente y, al mismo tiempo, reconocer precozmente las desviaciones para recuperarlas o rehabilitarlas.

La anamnesis y el examen físico son los elementos más importantes para el control. Las observaciones que se recogen por estos canales, deben ser registradas en la ficha clínica en forma sistematizada, priorizada, comprensible y susceptible de ser utilizada en estudios posteriores.  La anamnesis, siempre interactiva,  debe recoger la información relevante sobre los antecedentes pre, peri y postnatales; actitud de la madre y grupo familiar hacia la crianza; alimentación del bebé y  fomento consiguiente de la lactancia; condiciones de vida y agentes epidemiológicos. El examen clínico debe estar orientado a descartar anomalías somáticas; reconocer una patología aguda, si la hubiere; evaluar el crecimiento; precisar las bases del desarrollo psicomotor, destacando visión y audición; y, consignar la evolución de la vacuna BCG.

Toda supervisión será deficitaria si no lleva implícita dos conceptos relevantes; el seguimiento o control periódico y la maximización en el uso de los recursos.  La equidad del servicio en medicina pasa, necesariamente, por conjugar de la mejor forma posible la oferta que crece linealmente frente a una demanda y costos que tiende a hacerlo  exponencialmente.

Los controles se hacen casi exclusivamente en forma ambulatoria. Para el bebé  mayor de 32 semanas o 1.500 g al nacer, éstos se realizan en los consultorios de nivel primario, habitualmente municipalizados, una vez que son dados de alta de la maternidad.

El éxito del control del niño sano se ve facilitado por la creación de las redes de salud, que permiten un trabajo integrado con los niveles secundario y primario Esto facilita que cualquier desviación en el canal de salud, sea atendido oportuna y eficientemente en el nivel correspondiente, evitando duplicidad de recursos. Otro hecho facilitador ha sido la ampliación de la red de salud hacia la complementariedad público privada, que conduce a lo mismo.

En el contexto de mejorar la productividad en la supervisión de salud del recién nacido y del niño en general, se ha desarrollado una concepción nueva en la medicina ambulatoria, la Educación para el Auto cuidado de la Salud Infantil o EPA.

La EPA, patrocinada por la Organización Mundial de la Salud, incorpora la responsabilidad de las familias en la salud de sus miembros y, particularmente, en la crianza de los niños. Le asigna mucha relevancia a la familia, puesto que considera que los primeros años de vida son decisivos para sentar las bases de la buena salud a través de actitudes y prácticas que tendrán  lugar en el hogar. Durante todo el primer año de vida la familia actuará como una especie de placenta psicosocial potenciando las experiencias que le permitan al niño desarrollarse, incluyendo las primeras herramientas del lenguaje. También en su seno adquirirá las percepciones del riesgo para la salud, condicionando las actitudes y conductas hacia la enfermedad y lo que puede exigir de los servicios de salud.

El propósito de la consulta de Auto cuidado en Salud es entregar a los padres el apoyo necesario para que participen y se comprometan con el auto cuidado  para el bienestar de sus hijos. El modelo de Auto cuidado en salud establece que se trata de un proceso de interacción educativa entre el equipo de salud y la familia. En este sentido, los profesionales de la salud debemos “reinventarnos” si se considera el patrón formativo conservador que ha imperado en la enseñanza de la medicina hasta ahora, porque se exige de nosotros lo siguiente:

1) Relación profesional – usuario horizontal, favoreciendo el diálogo
2) Valorar y tomar en cuenta los conocimientos costumbres y creencias de las personas
3) Asignar importancia a la forma cómo las personas habitualmente resuelven sus problemas de salud
4) Posibilidad de incorporar a los familiares del niño en la tomas de decisiones en salud. Desarrollar el concepto de utilidad sanitaria o qué es lo que los usuarios consideran bueno para ellos, creando indicadores de costo – utilidad.
5) Promover la creatividad del grupo familiar
6) Flexibilizar las normas de atención.

La consulta EPA se debe empezar a aplicar a la embarazada. Así, la puérpera y los que la acompañan serán muy susceptibles a la receptividad, favoreciendo  que los padres sean los principales agentes de la promoción de la salud del niño. Los padres aceptan con entusiasmo esta responsabilidad si se les motiva adecuadamente. Para ello, participan en el examen físico junto al profesional, con el fin de aprender a reconocer el cuerpo del bebé para diferenciar las características normales de las patológicas. En el transcurso de esta entrevista se les  explicitan los ítems, responsabilidades o programas a través de los cuáles ellos podrán vigilar y favorecer el crecimiento y desarrollo del niño. Se aprovechará  de entregar, también, pautas precisas de alimentación del binomio madre niño y de los cuidados generales del niño.

Transferencia a los padres de algunas tareas que tradicionalmente realiza la enfermera

La aplicación del programa que permite la detección oportuna de alteraciones del desarrollo psicomotor  puede ser transferido parcialmente a  los padres, si son debidamente motivados y capacitados. Esto permite una aplicación tipo “escrening” del programa cuando el recurso enfermera es deficitario.

Prevención de accidentes con enfoque de auto cuidado

Si bien el peso epidemiológico de los accidentes en el hogar cobra su mayor número de víctimas cuando el niño tiene más de 1 año de vida, el programa de  prevención debe iniciarse ya en el período de recién nacido. Se trata de un trabajo a futuro. Los padres deben ir haciendo un diagnóstico de las condiciones de seguridad del hogar y una guía donde se vayan consignando las situaciones de riesgo potencial para los bebés. Esta modalidad de atención entusiasma a los padres y gracias a su voluntariado se consigue bajar los índices de siniestralidad  sin necesidad de agregar nuevos recursos.

Alta desde la maternidad o servicio de neonatología

Existen dos grandes programas de supervisión ambulatoria para el recién nacido: a) para el RN de muy bajo peso y b) para todos los demás.

a) RN de Muy Bajo Peso
Son aquellos prematuros que pesaron 1.500 g o menos al nacer o tuvieron una gestación de 32 semanas o menos.

En Chile nacen unos 250.000 bebés anualmente. Un 1 % corresponden a RN de muy bajo peso. Esto es, 2.500. La sobrevida en este grupo es del 75%, que corresponden a cerca de 2.000 individuos a lo largo de todo el país. Si bien el grupo es poco significativo en cuanto a número, cualquier médico debe tener conocimiento de esta situación, por la enorme relevancia que tiene en los recursos de salud empleados en aumentar su sobrevida y calidad de vida.

Más de la mitad de los fallecimientos del RNMBP se producen en el 1er día de vida. Superada esta etapa de extrema gravedad, será supervisión en salud toda la atención clínica durante la hospitalización que se prolongará hasta que el prematuro alcance un peso de alta y lo que sucederá ambulatoriamente hasta los 7 años

Durante la hospitalización los principales desafíos para la salud de estos pequeñitos son:

1) Asegurar un buen crecimiento
2) Hacer profilaxis o tratar la membrana hialina
3) Controlar homeostasis y metabolismo
4) Prevenir la hemorragia intracerebral
5) Impedir o tratar el ductus persistente
6) Evitar o recuperar la enfermedad pulmonar crónica
7) Prevenir la osteopenia
8) Evitar o tratar complicaciones y secuelas neurológicas, visuales, auditivas o
del desarrollo
9) Impedir patologías intercurrentes
10) Descartar malformaciones
11) Prevenir infecciones nosocomiales

Hoy se está llegando aún más lejos. Ya no nos contentamos con sortear medianamente bien estos menoscabos, sino que pretendemos que los prematuros alcancen el mismo potencial de desarrollo que un RN de término que ha completado la gestación uterina en un ambiente sano. La `promoción de la lactancia materna fortificada, el contacto precoz y prolongado con la madre y el concurso de profesionales como kinesiólogos y fonoaudiólogos son claves para sobrepasar las expectativas de la neonatología convencional.

Protocolo de alta del RN de Muy Bajo Peso (menor de 1.500 g al nacer)
1) Peso superior a 2.000 g:
2) Adecuada succión deglución y termorregulación (que ya no necesiten calefactor
radiante o incubadora)
3) Vacuna BCG cuando alcanza los 2.000 g; Vacuna Mixta a los 60 días de edad
4) Visita domiciliaria que asegure un bienestar mínimo para la llegada del RN
5) Oximetría normal durante 24 horas previas al alta
6) Fondo de ojo normal o seguimiento en Oftalmología
7) Emisiones otacústicas normales o seguimiento en ORL: Potenciales evocados
8) Ausencia de enfermedad óseo metabólica
9) Confección de la historia clínica en Red Computacional
10) Entrega de fórmula láctea específica para prematuros
11) Citación a policlínico de seguimientos para prematuros
12) Citación a policlínico de atención primaria

Estos niños se controlan en un Policlínico de Seguimiento específico, que depende la las Unidades de Neonatología y funciona adosado a los Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) de cada Hospital. Paralelamente tienen un control en el Policlínico de Atención Primaria, para el manejo de la morbilidad intercurrente, las inmunizaciones y la entrega de leche para prematuros.

Resto de los Recién Nacidos
Se trata de unos 250.000 recién nacidos al año. Estos bebés se dan de alta si pesan 2.000 g o más; no presentan patología intercurrente; termo regulan adecuadamente: se alimentan bien al pecho materno o biberón y no hay causa materna que desaconseje el alta.

Este es el grupo que más nos interesa, correspondiendo al motivo central de esta revisión

En este grupo de niños cada vez es más frecuente el alta precoz, al 2º o 3er día, por déficits de cama, solicitud de la madre u otra razón. En esta circunstancia el pediatra no está completamente seguro que el bebé no tendrá ningún problema en los primeros días en su hogar, como exacerbación de la ictericia, por ejemplo. Esto hace que el 1er control ambulatorio se anticipe para los  primeros días de vida, en lugar de recomendarlo a los 15, como era lo tradicional. Este primer control lo hace el pediatra. Trastoca el programa de control ambulatorio posterior por la fidelización que se produce entre de los padres del niño y el médico.  Los primeros ya no tienen mucho interés porque su bebé lo controle la enfermera, sino que prefieren que lo siga haciendo el médico y sólo para el caso de las morbilidades. La entrega de la leche, que era el gran garante para que los niños se controlaran previamente, ya no es pre requisito y los padres exigen la leche que les corresponde, aún sin control médico previo. Otro tanto pasa con las vacunas, que pasaron de un largo período de desconfianza a una clara aceptación por la comunidad, que las exige sin reservas.

ATENCIÓN PREVIA AL ALTA DEL RECIEN NACIDO EN PUERPERIO

Debe prestarse atención a los siguientes aspectos:

1) Apego y aptitud materna
2) Alimentación: Fundamentalmente con lactancia materna. Disminución de peso hasta un 2% diario o un 10% en los primeros 7 días. Evaluar regurgitaciones, no permitir vómitos.
3) Corazón: Identificar una frecuencia entre 120 y 160 latidos por minuto, regular. Descartar soplos. No permitir cianosis central; asegurarse de que existan pulsos femorales amplios.
4) Pulmón: Murmullo vesicular simétrico. Inspiración y espiración de la misma duración, hecho característico en el recién nacido. Puede haber una discreta acrocianosis hasta el 2º dia de vida.
4) Piel: rosada, permitir ictericia fisiológica que aparece después del 2º día de vida.   5) SNC: Actividad y reactividad. Hipertonía fisiológica del recién nacido de término. Suturas, fontanelas.
6) Abdomen: Globuloso; depresible con el niño tranquilo; hígado hasta 3 cm bajo el reborde; ausencia de hernias o masas palpables
7) Cordón: En proceso de momificación; 3 vasos; sin signos de infección.
7) Diuresis y deposiciones: Varias veces al día.
8) Pruebas de detección de hipotiroidismo y fenilquetonuria a las 48 – 72 hrs.
9) BCG a todo recién nacido mayor de 2.000 g
10) Citación a consultorio de atención primaria a los 7 a 10 días si el alta se produce después del 3er día. Si hubo alta precoz, debe citarse a control entre las 24 a 48 Hrs. siguientes.

Otros puntos del programa de seguimiento y control del niño

El programa de control ambulatorio o supervisión en salud del niño entre 0 a 6 años ha perdido su rigidez inicial, volviéndose más elástico, enfatizando en los resultados más que en la mecánica de su calendario.  El programa original casi no había experimentado actualizaciones en los últimos 35 años, a pesar del tremendo cambio en la epidemiología y en las necesidades de salud del niño chileno, tan diferentes a las de la década del 70. La modificación se ha impuesto por agentes externos al sistema de salud, como las municipalidades que son ahora las responsables de la administración de los consultorios de nivel primario y la contratación de los médicos especialistas en medicina familiar. Estos dos hechos han sido determinantes en los cambios. Así, el médico familiar ha ido reemplazando algunos roles antes reservados al pediatra o a la enfermera. Por ejemplo, la aplicación del Test de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (TEPSI) Con este cambio, los consultorios municipalizados han liberado recursos profesionales (horas enfermera, principalmente) para destinarlos a las nuevas necesidades de salud pública en que lo más relevante corresponde a las enfermedades crónicas y las propias del envejecimiento. En la práctica, las diferentes Corporaciones de Salud Municipal de Chile, han desglosado el programa de Salud Infantil en siete líneas de supervisión ambulatoria del niño entre 0 y 6 años, que se señalan a continuación.

1) Programa de Salud del Lactante
2) Programa Salud Escolar e Inmunizaciones
3) Control odontológico, a partir de los 2 años
4) Visitas domiciliarias y de rescate a pacientes inasistentes a control, entre ellos a los niños con antecedentes de RNMBP
5) Desarrollo Psicomotor a los 8, 12 y 16 meses y Test Evaluación del  Desarrollo Psicomotor (TEPSI) a los 4 años
6) Estado Nutricional y Programa nacional de alimentación complementaria (PNAC): a) PNAC Prematuros; b) PNAC para niños menores de 6 años; c) PNAC Fenilquetonuria

Nos detendremos en tres aspectos del Programa del Lactante que tienen que ver con el recién nacido

1) Estado Nutricional

Se utilizan las mediciones antropométricas que reflejan el estado de normalidad o anormalidad, que corresponden al peso, talla y perímetro cefálico. Con ellas se calculan los índices P/E, T/E y P/T. Para determinar los valores de normalidad se usan los estándares de la OMS, en desviaciones estándar, a partir del mes de vida. Para clasificar nutricionalmente a los niños que fueron prematuros se usan las mismas tablas, corrigiendo la edad del niño hasta el año de vida si pesó entre 1.500 y 2.000 gr. y hasta los 2 años si pesó menor de 1.500 gr.

2) Alimentación

El pecho a libre demanda o las fórmulas en volúmenes de 150 a 180 ml por Kg. al dia, debieran cubrir los requerimientos del 97.5% de estos niños. Esto se fiscaliza en los sucesivos controles, a través del punto anterior. La lactancia materna se recomienda hasta los dos años, incorporando gradualmente la sopa mixta y las frutas a partir de los 6 meses.

A continuación sólo se dan recomendaciones. No puede existir una directriz rígida, pues es diferente un recién nacido que crecerá en el Valle del Elqui a uno que lo hará en Punta Arenas o al que nació pesando 2.000 gr. con respecto de otro con  4.500 gr. También hay que incluir consideraciones socioculturales, de vida rural o urbana.

Los lactantes se suplementan con vitamina D en dosis de 200 UI/dia, hasta el que se incorpore plenamente la alimentación no láctea. La industria ya no fabrica Vit. D pura, sino que lo hace con vitaminas A y C.

El fierro se suplementa en dosis de 1 mg por Kg. cuando el niño dobla el peso de nacimiento.

La alimentación artificial debe recomendarse con mucha cautela, una vez que han fracasado los intentos para mantener la lactancia exclusiva. Recuperar la lactancia materna para un recién nacido pone a prueba la experiencia, criterio y conocimientos de la cultura popular de un pediatra. La sugerencia más importante es recomendar a  la madre que ingiera un mínimo de 3 lt. de agua al día y la ingesta de productos naturales como levadura de cerveza y extracto de galega. Si el niño es de término puede indicarse sulpiride materno en dosis de 50 mg por dos veces al día, durante 1 mes. Los juicios objetivos que hay que considerar al momento de recetar un relleno son que no haya recuperado el peso de nacimiento a los 10 días o que no suba sobre 20 gr. /dia entre los 10 y 30 días de vida, siempre después de que la promoción de la lactancia no haya dado resultados.  Si razonablemente se estima que el amamantamiento no es suficiente, puede usarse una fórmula en base a leche de vaca “entera”, diluida al 7.5%, con un 5% de hidratos de carbono y un 2% de aceite vegetal. También pueden recomendarse las leches maternizadas (NAN -1, S26 -1, Nutrilón -1, etc.) que se administran al 13%, sin adicción de otros nutrientes. Como muchas veces se termina con una  alimentación híbrida de leche materna más biberón, se prefiere administrar la fórmula como suplemento, en vez de la tetada de la tarde o cuando la madre no está con su hijo, a hacerlo suplementariamente a continuación de cada mamada.

3) Evaluación del desarrollo psicomotor

La maduración del recién nacido es armónica y gradual. Durante estos 28 días predominarán la hipertonía fisiológica, la postura asimétrica determinada por el reflejo tónico cervical y los reflejos arcaicos, que empiezan a desaparecer después del 2º mes, para dar paso a las competencias en las áreas motora, de la coordinación, conducta social y lenguaje. La maduración del desarrollo motor es característicamente céfalo-caudal y de proximal a distal. Uno de los primeros signos de maduración es que el niño fija la mirara al mes.

No podía quedar al margen la inmunización con el bacilo de Calmette-Guérrin, que se prepara con diferentes subcepas atenuadas del bacilo Mycobacteruim bovis, pues esta información no la tiene la mayoría de los internos.

Esta vacuna, que se coloca en la maternidad o clínica cuando el niño nace –siempre que haya pesado más de 2.000 g- y que está en discusión si se sigue revacunando a los 6 años – en Chile esta segunda vacunación está suspendida-  ha permitido una disminución drástica de la meningitis tuberculosa y da la granulia con resultado de muerte.

El bacilo de Calmette-Guérrin, obtenido ya sea por cultivos sucesivos o por desecación por liofilización, como se fabrica ahora, conserva su antigenicidad pero ha perdido su virulencia. Esto significa que al inocular 0.1 cc. intradérmico en la región deltoidea izquierda se consigue hacer un complejo de Gonh mensurable y regulado. La pápula de 0.1 cc. tiende a desaparecer, para brotar al mes como un nódulo enrojecido que puede terminar en pústula que se abre espontáneamente, dejando un úlcera redondeada e indolora de de unos 5 mm. de diámetro y el ganglio satélite, habitualmente axilar, aumentado de tamaño. Casi todas las lesiones post vacuna sanan espontáneamente en un plazo de 6 semanas.

La contraindicación absoluta para vacunar BCG es el recién nacido de peso menos de 2.000 g y el hijo de madre HIV (+), mientras se estudia su recuento linfocitario. Todas las demás son relativas.

La cobertura de la vacunación por BCG es superior al 95% y el viraje positivo también es ligeramente superior a este porcentaje.

El bacilo es muy sensible a la luz y la temperatura ambiente. Siempre debe conservarse en un frasco ámbar y dentro de una cadena de frío de 4 oC.

En algunas oportunidades se producen reacciones adversas, característicamente a partir del mes de haberse inoculado. Corresponden a una supuración subaguda del sitio de la inoculación, que se pudo prevenir con un drenaje quirúrgico, linfoadenopatía axilar y ulceración prolongada en el sitio de la inoculación.

Dr. Fernando Ruiz-Esquide E.