INDICADORES QUE SEÑALAN PROGRESO EN NEONATOLOGÍA

Dr. Fernando Ruiz-Esquide Espinoza, MBA Salud

Martes 13 de Abril de 2010

Los gastos en salud suben rápidamente por el ascensor, mientras que los recursos lo hacen trabajosamente por la escalera.

A comienzos de los años 80, cuando aún no se implementaba en Chile la neonatología actual, un prematuro de 1.750 g que no tenía membrana hialina, tenía bastantes posibilidades de sobrevivir. Se le hospitalizaba en lo que hoy se llama Unidad de Cuidados Intermedios  y su costo hasta que superara los 2.000 g correspondía a 1 mes de incubadora, 2 balones de oxígeno, 2 transfusiones de plasma, 1 transfusión de glóbulos rojos y algunos otros insumos. En moneda del año 2.004 equivalía a unos $ 600 mil.

Ya en el año 2004, el costo promedio de la primera hospitalización de un RN menor de 1.500 g es de $ 12 millones y cuando nace con malformaciones congénitas mayores compatibles con la vida éste puede ascender a unos $ 31 millones 1  En todos los países del mundo el costo de la medicina tecnologizada se acerca a lo insostenible.

De aquí nace una de las ideas centrales de la exposición: la necesidad de contener los costos en salud.  Esta observación va mucho más allá de una sospechosa  práctica económica. Simplemente si no hay dinero para financiar la salud, ésta agudiza su inequidad, deja de ser un servicio universal y pierde calidad. Este es un problema no sólo de sociedades como la nuestra, sino que también de los países desarrollados

A Barack Obama le ha costado mucho hacer las reformas sanitarias que permitan  que la salud  en USA pueda ser  sustentables en el tiempo

La medicina se encarece tanto por el costo de la tecnología, como por  y por el interés de la industria de prestar servicios cada vez más sofisticados.

Cualquier tabla nos servirá para reforzar la idea de que la mayor sobrevida del recién nacido cuesta cada vez más

Sin embargo, nunca se debe olvidar que la salud es una industria de servicios, muy noble ciertamente, pero que se rige por las leyes generales de cualquier industria, con clientes (en este caso pacientes), proveedores, aseguradores y prestadores. Cada uno de ellos tiende a sacar el máximo provecho particular, estableciendo barreras de entrada a los otros competidores, aranceles, clientelas cautivas y marketing. Desde esta perspectiva es poco probable que un prestador busque una medicina sencilla, barata, cuando lo que atrae al usuario es el aparataje complejo.

Parto en el agua. Seguro, sencillo, económico  y humanizado.
Sin embargo, los prestadores no se sienten mayormente seducidos

¿Cómo salir de este zapato chino?

A) Hay varios caminos. El más obvio es mejorar la situación socio-económica de la sociedad. A mejores ingresos, menor morbimortalidad básica.

B) La segunda manera es olvidarse de que existen enfermos y asumir que existen grupos de enfermedades.  O sea, exactamente lo opuesto a lo que se les enseña a nuestros estudiantes durante siete años. Esto es en síntesis el concepto de las Garantías Explícitas en Salud (GES). Al poner el énfasis en las enfermedades prevalentes, se pueden administrar mucho más eficientemente los costos en salud.

El GES es relevante para la neonatología
del paciente neonatal que requiere UTI.

El Decreto Nº 44 de 2007 de los Ministerios de Salud y Hacienda aprobaron el Régimen de Garantías Explícitas en Salud, que debe ser fiscalizado por la Superintendencia de Salud. Este decreto garantiza:

Acceso
Obligación de otorgar a los beneficiarios las prestaciones de salud que están garantizadas en el reglamento.

Oportunidad
Tiempo máximo para la entrega de las prestaciones garantizadas

Protección financiera
Corresponde al copago o contribución financiera que deberá hacer un beneficiario por la prestación o grupo de prestaciones garantizadas, que no puede superar el 20% del costo total.

Calidad
Las prestaciones deberán ser entregadas por un prestador registrado o acreditado en la Superintendencia de Salud. Aquí entra en escena el problema de la Acreditación en calidad y seguridad al usuario.

A este nivel de la exposición se puede entender mejor la relación que existe entre calidad en salud y GES

¿Qué es la calidad?

Desde un punto de vista general digamos que calidad es una filosofía de trabajo que orienta a toda organización hacia la satisfacción del cliente externo y hacia la motivación, formación y participación del cliente interno.

¿Y quiénes son los clientes internos?
Los clientes internos son los más cercanos a la institución, con los que trabaja cotidianamente. Se coloca el énfasis en lo organizacional y reconoce que al cliente externo no se le puede servir sin apalancar al cliente interno en 1er lugar.

En salud la asistencia médica de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y en el grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los individuos han decidido destinar a ello.

Esta segunda definición, específica para la industria de la salud, pone el énfasis en ser efectiva o eficaz en la resolución de los problemas; mejora el nivel de salud; satisface expectativas; y, considera los recursos que tiene la organización.

Hay que detenerse en algo de Perogrullo, pero que se olvida y se refiere a lo siguiente: la sociedad escogió la cantidad de recursos destinados a la salud pública, para bien o para mal y lo 2º es que ya basta la lata de que “nos faltan recursos”. Lo importante es pensar en qué es lo más adecuado de hacer con los recursos que existen.

Otra idea. La calidad en el área médica tiene dos grandes elementos, los del ámbito del profesional que corresponde a los aspectos técnicos de la atención y los del ámbito del usuario, que es cómo percibe el servicio salud que le entregan. Estos aspectos son interdependientes. Para que el médico le preste un buen servicio al cliente externo o paciente, requiere primero recibir él un buen servicio de parte de los clientes internos de la organización.

¿Y para qué le sirven las Garantías Explícitas al RN enfermo?

Le significan un enorme esfuerzo racionalizador, de administración y gestión. Pone el énfasis en las patologías de mayor impacto y no en los enfermos, lo que permite racionalizar tiempos de espera, con acceso obligatorio y oportuno, desapareciendo los odiosos tiempos y listas de espera; la inequidad; calidad de la atención en base a supuestos básicos de buena atención; y,  lo que es muy importante, costos conocidos con protección financiera.. Veamos que nota se saca el GES en Neonatología.

Prematuros menores a 37 semanas de gestación. Sub componente GES
1) Prevención y manejo del parto prematuro

a) En el año 2005 se detectaron en Chile 195.000 embarazadas con algún riesgo de tener parto prematuro, menor a 37 semanas de gestación. De éstas, 56.000 (el 30%) tenían, efectivamente, uno o más elementos clínicos de peligro de prematuridad.  Hay que recordar que ese año nacieron en Chile 242.980 niños. O sea, en un 70% de los casos se pensó que podrían tener parto prematuro.

b) Tratamiento del parto prematuro a 4.800 embarazadas (1.9% del total de las 250.000 embarazadas)

c) Malos antecedentes obstétricos a 4.260 embarazadas: 1.7%  del total de las 250.000 embarazadas

d) 3.195 embarazos múltiples,  que corresponden al 1.3% del total

e) Adolescentes embarazadas menores 15 años: 1.150. O sea, el 1% de las madres chilenas son primíparas precoces.

f) Otros antecedentes, como gestosis; falta de control adecuado del embarazo; ausencia de atención profesional de parto, que sumaron 13.650 casos  (5.6 %)

g) Otras estrategias de prevención ha sido el tratamiento de la enfermedad periodontal de la embarazada, que puede reducir la tasa  de RM-MBP en un 1.8%

Al preocuparse de estos 7 puntos, se puede descender la tasa de prematuridad en Chile en un 13 a 14%, es decir unos 19.000.

Nota: Se define a prematuro como todo RN menor de 37 semanas

Estrategias de detección y confirmación
a)  Consulta obstétrica, identificación de alto riesgo de Parto Prematuro (en el 100% de las embarazadas)
b) Urocultivo además del examen de orina completa habitual (para  todas las embarazadas).
c) Ecografía transvaginal a las 18 a 24 semanas de gestación,  para medir longitud cervical como predictor de riesgo.
d) Análisis de muestra cervicovaginal en busca de infección en la población de riesgo.
e) Monitoreo fetal no estresante.

¿Qué hacer con el  del RN – MBP?
a) Asegurar un óptimo tratamiento. Disponer de un cupo en UTI y todo lo necesario para su buena atención y prevención de las patologías de mayor prevalencia. Por ejemplo, disponer surfactante para todo prematuro menor a 1.250 Gr al nacer, como terapia rescate y la activación de la Red de Integración Neonatal, si no se dispone de cupo.

Recordar que el alta de la Unidad Neonatal no significa la resolución de todos los problemas de salud del RN.
1) Los RNMBP presentan mayor riesgo de alteraciones neurosensoriales y respiratorias:
2) Alteraciones conductuales.
3) Alteraciones motoras de diferente gravedad,  que pueden llegar hasta la parálisis cerebral.
4) Hipoacusia y sordera sensorioneural.
5) Retinopatía del prematuro.
6) DBP
7) Mayor frecuencia de hospitalizaciones y muerte por IRA, en el menor de 1 año.

Revisemos algunos subítems

4) Hipoacusia
Basados en cifras de prevalencia de 0,1% de los RN, se estima que en Chile nacerían entre 250 a 500 niños al año con hipoacusia neurosensorial.

El GES desarrolló un protocolo específico:

Todo niño menor de 1500 grs. y/o menor de 32 semanas de gestación beneficiario del  SNSS (unos 2.112 al año), tienen acceso a un screening con Potenciales Auditivos Automatizados de Tronco Cerebral  (AABR) entre las 34 y 36 semanas de gestación y en los casos confirmados de hipoacusia neurosensorial, a audífonos antes de los 6 meses, así como a terapias de rehabilitación e implante coclear, si procede.

6) Displasia Broncopulmonar (DBP)

Problemas Respiratorios Crónicos
Año 2003

Garantía en DBP Todo niño menor 1500g o menor de 32 semanas EG, tendrá acceso a medidas preventivas para tratar la insuficiencia respiratoria ya antes de nacer: corresponde al uso de betametasona, antes de las 34 semanas de gestación.

C) La tercera manera es a través de la red de integración salud público-privada, que persigue tres objetivos:

1) Aprovechar mejor las camas disponibles y los recursos tecnológicos.
2) Contener costos, como consecuencia de lo anterior
3) Benchmarking, muy común el los Estados Unidos, Canadá y Europa.

Los puntos 1) y 2) ya lo habrán vivido al tratar de trasladar a un niño a otro centro asistencial.  Para los pacientes FONASA que no están adscritos al sistema de libre elección funciona más o menos bien, porque el GES obliga a prestar acceso oportuno. Fonasa tiene un organismo regulador a cargo de un rol de médicos que atienden 24 X 7 X12 horas, facilitando enormemente el traslado.

El problema no está resuelto satisfactoriamente para los pacientes Fonasa que se atienden por el sistema de libre elección o los de las Isapres. En estos casos hay que hacer uso del Convenio de Accidentes o Enfermedades Catastróficas (CAEC), que deben activar las respectivas Isapres.

¿Benchmarking?
Podría traducirse como sapeo. Si bien así no olvidarán el término creo que es una significación injusta, demasiado resumida. En el fondo se trata de copiar lo mejor de la competencia, pero en forma limpia, sana, en que se produce una cooperación entre ambas organizaciones. Es un concepto que se creó a fines de la II guerra mundial, en la industria automotriz.

Para el caso de las redes de salud neonatológica las que existen en los Estados Unidos y en Europa  no se trasladan los niños – no lo necesitan- sólo envía los  datos, y se aprovechan las mejores experiencias. El Servicio de Neonatología del Hospital Sótero del Río se anotó un portazo en benchmarking, al asociarse  en el año 2004 a la Red Internacional del Vermont Oxford 2 (Vermont Oxford Network – VON – para el RNMBPN. de los Estados Unidos. Ahí comparó los resultados de sus 124 sobrevivientes entre 501 y 1500 Gr. – apenas el 0.0032% – de los datos de todos los niños ingresado a esa red.  Pese a las limitaciones metodológicas se encontró que:

Porcentaje de sobrevida: 73 vs. 85%
Requerimiento de 02 a las 36 semanas 51 vs. 36%
HIV severa 16 vs. 10% Sólo aparentemente mayor
ROP severa 5 vs. 10% Sólo aparentemente mayor
ECN 4 vs. 6% Sólo aparentemente mayor

Estadía con alta domiciliaria: 71,5 días comparados con 60,7 días en el VON. El percentil que corresponde a este valor indica que 89% de las unidades de la red presentan estancias iguales o inferiores a la del HSR en el grupo que se envía a su casa.

¿Las políticas de salud que es están implementando en Chile, están alineadas nuestro futuro epidemiológico?

La población chilena aumentó desde 9 millones en 1970 a cerca de 16 millones en el año 2002. Es decir, casi un 50%. Paralelamente, la esperanza de vida se incrementó de 63 años a comienzo de la década del 70 a cerca de 80 años en la actualidad. La mortalidad infantil bajó desde 63,6 por mil nacidos vivos a menos de un 8% en la actualidad.

Por otra parte, la natalidad ha descendido de un % a un % en la actualidad. Todo lo anterior indica que ahora tenemos muchos más muchos más consumidores de salud y cada vez menos los pacientes.

Todo l0o anterior está acompañado de una sensación una sensación de insatisfacción creciente del usuario, a pesar de los recursos crecientes, en gran parte gatillada por la pérdida de la relación médico-paciente.

A nivel del binomio materno fetal se está produciendo una mayor tasa de abortos; parto de la adolescente con pérdida de la escolaridad y la inserción laboral inserción en los mercados laborales y hogares con madres solteras. Todo esto perpetúa el ciclo de pobreza.

La desigualdad en el acceso a la atención de salud, no es sólo una cuestión de las diferencias de ingreso observadas entre beneficiarios pertenecientes al sector privado y al FONASA, sino lo que es más preocupante es que al interior del sistema público de salud existen diferencias tanto a más importantes que entre los subsectores anteriores. Con brechas de inequidad al interior del Sistema Público  que revelan desviaciones en torno al gasto medio entre los servicios que va desde un 30,0% por debajo del promedio hasta un 50,0% por sobre el promedio, es decir un rango de 2,5 veces entre los límites. Nuevamente, las desigualdades medidas en términos financieros se concentran en la VIII y IX Regiones.

Consideraciones finales

Los antecedentes aportados, nos inducen a pensar, desde la óptica del aprovechamiento de los avances de la medicina y en particular de la medicina fetal por parte del sistema de salud chileno, que existen fuertes barreras que vencer.

Primero, la transición demográfica y epidemiológica ofrece la oportunidad de que el país dimensione adecuadamente la oferta de salud para enfrentar

Segundo, la misma transición genera una fuerte amenaza ya que la brecha entre necesidades y oferta de salud existente para adultos y en especial para adultos mayores va a demandar cuantiosos recursos y esfuerzos por parte del sistema de salud que van a competir con la medicina infantil. En este sentido, el escenario futuro de acceso a recursos para la neonatología va a ser mucho más restrictivo que hasta la fecha.

Tercero, la depreciación y la baja tasa de inversión pública, van a deteriorar el capital físico del sector público y por tanto las condiciones para desarrollar nuevas actividades. Si no se buscan formas alternativas de financiamiento para el equipamiento al aporte fiscal esta restricción puede ser una seria limitante futura.

Cuarto, la presión ciudadana por mayores derechos en el campo de la salud va alterar la forma actual de hacer medicina en el país

Quinto, existe un serio problema para que el financiamiento siga al crecimiento del gasto en Chile. Esto va a generar un escenario futuro de “crisis” permanente y escasez que no se va resolver mientras no se flexibilicen las fuentes de financiamiento. Esto requiere revisar la política impositiva al alza, elevar las cotizaciones, generar nuevas formas de contribución, mejorar la eficiencia y la equidad en la asignación de recursos y generar un esquema de cobertura universal.

Sexto, la medicina fetal tiene que estructurarse como un elemento más dentro de un esfuerzo más global tendiente a seguir disminuyendo la mortalidad infantil por la vía de mejorar la equidad en la entrega de atenciones de salud a la población más pobre. En particular, no puede descuidarse un esfuerzo especial para focalizarse en nuestras poblaciones indígenas de las zonas rurales más pobres. De otra manera, el esfuerzo puede quedar circunscrito a disminuir la mortalidad de Vitacura, Providencia y Las Condes.

Séptimo, si se quiere influenciar a los tomadores de decisiones y en particular a los financistas, en torno a allegar recursos a la medicina fetal, es menester preparar un discurso basado en la costo efectividad de las intervenciones para dar un sustento sólido y creíble a los argumentos. Con 4 millones de viejos demandando salud, se van a necesitar argumentos muy sólidos.

Referencias

1 Salinas, H. y cols. Rev Chil Obstet Ginecol 7 ( 4), 2006
2 Llanos A. y  cols. Rev Chil Pediatr 77 (4); 363-374, 2006